CONTOH PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama                                       : Kharis Syuhud Mujahada

Tempat, Tanggal Lahir            : Ponorogo, 8 April 1989

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                   : Indonesia

Pendidikan Terakhir                : S2 PGMI

Alamat                                    : RT 01/RW 07 Dusun Tunjungan desa Blembem Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo  Jawa Timur Indonesia

Nomor Telp/ Handphone       : 081216176489/085655835588

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya sampaikan ini adalah benar. Apabila pernyataan saya ini di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan

Ponorogo, 1 Desember 2017

Kharis Syuhud Mujahada

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                       : Kharis Syuhud Mujahada

Tempat, Tanggal Lahir            : Ponorogo, 8 April 1989

Agama                                     : Islam

Kewarganegaraan                   : Indonesia

Pendidikan Terakhir                : S2 PGMI

Alamat                                    : RT 01/RW 07 Dusun Tunjungan desa Blembem Kecamatan Jambon Kabupaten Ponorogo  Jawa Timur Indonesia

Nomor Telp/ Handphone       : 081216176489/085655835588

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/ atau pendistribusian Obat- obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan

Ponorogo, 1 Desember 2017

Kharis Syuhud Mujahada